Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Nuestro plan recibe la ayuda de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindarle cobertura de calidad. Algunos ejemplos incluyen:

• Autorización previa: es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento.
• Terapia escalonada: en algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición.
• Límites de cantidad: para algunos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, un comprimido por día. Esta cantidad puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses.
  
• Límites de edad: algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o bien con las recomendaciones clínicas. 

• Prior Authorization Criteria – English (PDF)
• Criterios de autorización previa – Español (PDF)
• Límites de cantidad
• Step Therapy Criteria – English (PDF)
• Criterios de terapia escalonada – Español (PDF)

Usted puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Para conocer tipos de excepciones específicos, consulte su Manual del afiliado.

Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para conocer los requisitos y límites de los medicamentos.

Debemos decidir dentro de un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si su salud podría verse afectada por la espera. Su médico debe enviar una declaración de respaldo con el Formulario de determinación de cobertura. Si aceptamos su solicitud, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Consulte la página Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos para obtener más información.

Si tiene preguntas sobre nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o desea obtener la versión más reciente, comuníquese con Servicios para Afiliados. Estamos a sus órdenes.