Apelaciones y quejas

An "appeal" is a request that you make when you want us to change a decision we have made about what is covered or what we will pay for. You have 60 calendar days from the date of the “Notice of Action” letter to file an appeal. But, if you are currently getting treatment and you want to continue getting treatment, you must ask for an appeal within 10 calendar days from the date the letter was postmarked or delivered to you, OR before the date your health plan says services will stop. You must say that you want to keep getting treatment when you file the appeal. After 60 calendar days, Health Net Cal MediConnect can take an appeal request if you give us a good reason. This also applies for Part D; you need to send an appeal request regarding Part D prescription drugs by 60 calendar days from the date on the denial letter that you get from us. After 60 calendar days, Health Net Cal MediConnect can take an appeal request if you give us a good reason.

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How to Ask for an Appeal

To ask for an appeal, you can call, mail, FAX or submit a request online as outlined in the Filing an Appeal or Grievance section. If you submit via mail or FAX, please put dates, times, names of people and places in your letter. Or you can fill out the Medical Services – Reconsideration Form (below). You do not need to use the form if you do not want to. Please include copies of any information about your appeal in the letter and mail to:

Medical Services:

Health Net Community Solutions, Inc.
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

Prescription Services:

Health Net Community Solutions, Inc
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
FAX: 1-866-388-1766

You may also call us at 1-855-464-3571 (TTY: 711) Los Angeles; 1-855-464-3572 (TTY: 711) San Diego County. Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. Send your letter by mail, e-mail or fax to the address(s) and/or fax number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

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How soon we decide on your appeal depends on the type of appeal:

• For a decision to authorize medical care and payment (including Tier 3 drugs) of services:
  For Medicare and Medi-Cal covered services, we will give you a written decision within 30 calendar days after we get your appeal. For Medicare covered services, a decision about payment for services and claim payment will be provided within 60 calendar days after we get your appeal. For Medi-Cal covered services, a decision about your payment for services and claim payment will be provided within 30 calendar days after we receive your appeal. We will make it sooner if your health requires. If we need more information to review your appeal for services you have not received, we may ask you for more time. You may ask us for more time for services you have not received (an extension) if you need to get more information to send to us. We will tell you if we are taking extra time and we will explain why we need more time.
  
  
• For a decision about payment for Part D prescription drugs you already received:
  After we get your appeal request, we have 7 calendar days to make a decision. If we decide in your favor, we have 30 calendar days from the date of your appeal to send payment.
  
  
• For a standard decision about Part D prescription drugs:
  After we get your appeal, we have up to 7 calendar days to decide. We will make it sooner if your health requires.

You, any doctor, or your representative can ask us to give you an expedited ("fast") appeal. We can give you a fast appeal only for drugs or services that you have not received yet. You can ask for a fast appeal if you or your doctor think that waiting could seriously harm your health. If we give you a fast decision, we will decide no later than 72 hours of getting your request. For a fast appeal, contact us by telephone or FAX at the number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

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For denials of medical appeals: 

• For Medicare covered services (including services that are covered by both Medicare and Medi-Cal):  
  If we deny any part of your medical appeal, your case will be sent to an independent review organization. This independent review organization contracts with the Federal government and is not part of our Plan.

• For Medi-Cal covered services: 
  You may request a State Fair Hearing within 120 calendar days from the date of the Notice of Appeals Resolution (NAR) informing you that the previous Adverse Determination was partially or fully upheld. But, if you are currently getting treatment and you want to continue getting treatment, you must ask for a State Hearing within 10 calendar days from the date of the Notice of Action letter or Notice of Appeal Resolution letter was postmarked or delivered to you, OR before the date your Physician Group or Health Net Cal MediConnect says services will stop. You must say that you want to keep getting treatment when you ask for the State Hearing. 

You can ask for a State Hearing by phone or in writing:

By phone:
Call 1-800-743-8525. This number can be very busy. You may get a message to call back later. If you cannot speak or hear well, please call TTY/TDD 1-800-952-8349. 

In writing:
Fill out a State Hearing form or send a letter to: 

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430.

The request must include:

• Your name
• Your address
• Member number
• Reasons for appealing
• Any evidence you want us to review, such as medical records, doctor's letters, or other information that explains why you need the item or service. Call your doctor if you need this information.

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If you do not agree with the appeal decision

If you filed an appeal and received a “Notice of Appeal Resolution” letter telling you that Health Net Cal MediConnect will still not provide the services, or you never received a letter telling you of the decision and it has been past 30 days, you can:

• Ask for an “Independent Medical Review” (IMR) and an outside reviewer that is not related to Health Net Cal MediConnect will review your case 
• Ask for a “State Hearing” and a judge will review your case You can ask for both an IMR and State Hearing at the same time. 

You can ask for both an IMR and State Hearing at the same time. You can also ask for one before the other to see if it will resolve your problem first. For example, if you ask for an IMR first, but do not agree with the decision, you can still ask for a State Hearing later. However, if you ask for a State Hearing first, but the hearing has already taken place, you cannot ask for an IMR. In this case, the State Hearing has the final say.

Independent Medical Review (IMR)
If you want an IMR, you must first file an appeal with Health Net Cal MediConnect. If you do not hear from Health Net Cal MediConnect within 30 calendar days or if you are unhappy with Health Net Cal MediConnect's decision, then you may then request an IMR. You must ask for an IMR within 180 calendar days from the date of the “Notice of Appeal Resolution” letter. 

You may apply for an IMR without first participating in Health Net Cal MediConnect's Internal Appeal process in extraordinary and compelling cases, as determined by DMHC, and in cases where your request for an experimental treatment was denied. Health & Safety Code Section 1368.03 and 1374.31(a); Title 28, CCR Section 1300.70.4(b) (2).

The paragraph below will provide you with information on how to request an IMR. Note that the term "grievance" is talking about both "complaints" and "appeals". To request an IMR:

• Fill out the Complaint/Independent Medical Review (IMR) Application Form available at dmhc.ca.gov - Independent Medical Review Application Form or call the DMHC Help Center at 1‑888‑466‑2219. TDD users should call 1‑877‑688‑9891.
• Attach copies of letters or other documents about the service or item that we denied. This can speed up the IMR process. Send copies of documents, not originals. The Help Center cannot return any documents.
• Mail or FAX your form and any attachments to: 
  

  Help Center
  Department of Managed Health Care
  980 Ninth Street, Suite 500
  Sacramento, CA 95814-2725
  FAX: 916-255-5241

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For denials of medical appeals for Medicare covered services (including services that are covered by both Medicare and Medi-Cal):

If we deny any part of your medical appeal, your case will be sent to an independent review organization. This independent review organization contracts with the Federal government and is not part of our Plan.

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For denials of Part D appeals 

If we deny any part of your Part D appeal, you or your representative can mail or fax your written appeal request to the independent review organization. Send a written appeal request to:

C2C Innovative Solutions, Inc.
Part D Drug Reconsiderations
P.O. Box 44166
Jacksonville, FL 32231-4166

For mail sent by couriers such as Fedex and UPS:
C2C Innovative Solutions, Inc.
Part D QIC
301 W. Bay St., Suite 600
Jacksonville, FL 32202

Toll Free number for enrollees: 1-833-919-0198

Toll Free fax number for enrollees:
Fax: 1-833-710-0850 (for a standard decision request)
Fax: 1-833-710-0579 (for a "fast initial decision" request/appeal)

The independent reviewer will look at our decision. If any of the medical care or service you asked for is still denied, you can appeal to an Administrative Law Judge (ALJ). You will be notified of your appeal rights if this happens.

There is another special type of appeal that is only for when coverage will end for SNF (Skilled Nursing Facility), HHA (Home Health Agency) or CORF (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities) services. If you think your coverage is ending too soon, you can appeal at once to Livanta. This organization is paid by Medicare to check on and help improve the quality of care for people with Medicare. Livanta is an independent organization. It is not connected with our plan. See the Filing an Appeal or Grievance section to contact Livanta.

• If you get the notice 2 days before your coverage ends, you must appeal no later than noon of the day after you get the notice.
• If you get the notice and you have more than 2 days before your coverage ends, then you must appeal no later than noon of the day before the date that your Medicare coverage ends.

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Important Appeals Information

If you have questions about these appeal procedures, you may refer to the sections of the Member Handbook for your plan as outlined below. You can also call Health Net Cal MediConnect Customer Service at the phone number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

Plan Name	Appeals Member Handbook Section
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)	Chapter 9, section 5 (Medical Care) & section 6 (Part D Prescription Drugs)

As a Health Net Cal MediConnect member, you have the right to:

• Tell Medicare about your complaint by calling 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227; TTY/TDD Hearing Impaired 1‑877‑486‑2048), which is the national Medicare help line, 24 hours a day, 7 days a week. Or you may fill out the Complaint Form available at: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
• Tell Medi-Cal about your complaint by calling the Cal MediConnect Ombuds Program at 1‑855‑501‑3077. The services are free. Or you may visit their website at: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
• Obtain a total number of Health Net Cal MediConnect's complaints, appeals and exceptions, please call Health Net Cal MediConnect Customer Service at the phone number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

If you want to ask about the status of an appeal, please call Health Net Cal MediConnect Member Services at the phone number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

A grievance is a complaint that you give to your health plan. You can file a complaint when you are unhappy with any service or benefit that you get from Health Net's Cal MediConnect Program. For example, you would file a complaint if you had a problem with:

• waiting times for appointments
• wait time in the waiting room
• the way your doctors or staff behave
• being able to reach someone by phone
• getting information you need from the doctor's office
• the cleanliness of the doctor's office

You can file your complaint with us or the provider at any time.

The Appeals and Grievances Department can only work on complaints filed against Health Net Cal MediConnect and our contracted providers.

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You can send us a complaint using one of the ways below:

• Call Health Net Cal MediConnect's Member Services Department.
  • Los Angeles: 1-855-464-3571 (TTY: 711)
  • San Diego: 1-855-464-3572 TTY: 711)
  • Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day.
• Send a letter, FAX (facsimile) or e-mail to Health Net Cal MediConnect at address listed in the Filing an Appeal or Grievance section.
• You may file a complaint through Cal MediConnect Ombuds Program. Call 1-855-501-3077.
• For Medicare services, you may also file a complaint through 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227; TTY/TDD Hearing Impaired 1‑877‑486‑2048), 24 hours a day, 7 days a week.

The Member Services Center will try to find an answer for your complaint right away. You can ask them to send you a letter that tells you what the answer was for your complaint. If the Member Services Center can't help you right away, they will send the complaint to be researched.

We must get back to you with what we found out about your complaint as quickly as possible. We will send you a letter no later than 30 calendar days after we get your complaint.

If you are making a complaint because we denied your request for a "fast coverage decision" or a "fast appeal," or we decided we need more time to review your request for a medical care or appeal of denied medical care we will automatically give you a "fast complaint" and respond to your complaint within 24 hours. If you have an urgent problem that involves an immediate and serious risk to your health, you can request a "fast complaint" and we will respond within 72 hours. We may take up to 14 more calendar days if we need more information from you or your doctor for medical appeals on services you have not received. You can ask us for more time to send in information also.

If you have questions about these complaint procedures you may refer to the applicable sections of the member handbook. You can call Health Net Cal MediConnect Member Services at the phone number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

Plan Name	Grievance Member Handbook Section
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)	Chapter 9, section 10

If you want to inquire about the status of a complaint, please call Health Net Cal MediConnect Member Services at the phone number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

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As a Health Net Cal MediConnect member, you have the right to:

• Tell Medicare about your complaint by calling 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227; TTY/TDD Hearing Impaired 1‑877‑486‑2048), which is the national Medicare help line, 24 hours a day, 7 days a week. Or you may fill out the Complaint Form available at: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
• Tell Medi-Cal about your complaint by calling the Cal MediConnect Ombuds Program at 1‑855‑501‑3077. The services are free. Or you may visit their website at: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
• Obtain a total number of Health Net Cal MediConnect's complaints, appeals and exceptions; please call Health Net Cal MediConnect Member Services at the phone number listed in the Filing an Appeal or Grievance section.

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For quality of care complaints, you may also complain to the Quality Improvement Organization (QIO)

Complaints about the quality of care received under Cal MediConnect can be reviewed by Health Net Call MediConnect under the complaint process, by an independent organization called the QIO, or by both. For example, if a member believes he/she is being discharged from the hospital too soon, the member may file a complaint with the QIO in addition to a complaint filed under Health Net Cal MediConnect's grievance process. For any complaint filed with the QIO, Health Net Cal MediConnect will work with the QIO in resolving the complaint.

How to file a quality of care complaint with the QIO

Quality of care complaints filed with the QIO must be made in writing. A member who files a quality of care complaint with a QIO does not need to file the complaint within a specific time period. Please see the Filing an Appeal or Grievance section for specific contact information.

Una "apelación" es una solicitud que usted presenta para que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a lo que está cubierto o a lo que pagaremos. Tiene 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de “Aviso de acción” para presentar una apelación. Sin embargo, si está recibiendo tratamiento y quiere seguir recibiéndolo, debe presentar su apelación dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha del matasellos o de entrega de la carta; O antes de la fecha en que su plan médico dice que suspenderá los servicios. Cuando presente la apelación, debe indicar que desea seguir recibiendo tratamiento. Después de 60 días calendario, Health Net Cal MediConnect puede aceptar una solicitud de apelación si nos da un buen motivo. Esto también aplica a la Parte D; debe enviar una solicitud de apelación respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D dentro de un plazo de 60 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo que reciba de parte nuestra. Después de 60 días calendario, Health Net Cal MediConnect puede aceptar una solicitud de apelación si nos da un buen motivo.

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Cómo solicitar una apelación

Puede solicitar una apelación por teléfono, correo postal, fax o en línea, como se describe en la sección Presentar una apelación o queja.  Si solicita por correo postal o fax, incluya en su carta fechas, horas y nombres de las personas y lugares. O puede completar el documento Servicios médicos – Formulario de reconsideración (a continuación). No es necesario que use el formulario sino lo desea. Incluya copias de cualquier información sobre su apelación en la carta y  envíela por correo postal a:

Servicios médicos:

Health Net Community Solutions, Inc.
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

Servicios de medicamentos recetados:

Health Net Community Solutions, Inc.
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

También puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY: 711) en el condado de Los Ángeles; o al 1-855-464-3572 (TTY: 711) en el condado de San Diego. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Envíe su carta por correo postal, correo electrónico o fax a las direcciones o al número de fax que aparecen en la sección Presentar una apelación o queja.

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La rapidez de nuestra decisión sobre su apelación dependerá del tipo de apelación:

• Decisión de autorización de atención médica y pago por servicios (incluye los medicamentos de Nivel 3):
  Para servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal, le daremos una decisión por escrito dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Para servicios cubiertos de Medicare, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. Para servicios cubiertos de Medi-Cal, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere. Si necesitamos más información para revisar su apelación por servicios que no ha recibido, es posible que le solicitemos más tiempo. Usted puede pedirnos más tiempo en caso de servicios que no ha recibido (una extensión) si necesita obtener más información para enviarnos. Le avisaremos si necesitamos más tiempo y le explicaremos por qué lo necesitamos.
  
  
• Decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya recibió:
  Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos siete días calendario para tomar una decisión. Si decidimos a su favor, tenemos 30 días calendario a partir de la fecha de su apelación para enviar el pago.
  
  
• Decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D:
  Una vez que recibamos su apelación, tenemos 7 días calendario para tomar una decisión. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere.

Usted, cualquier médico o su representante pueden pedirnos una apelación acelerada ("rápida"). Podemos brindarle una apelación rápida solo para medicamentos o servicios que todavía no ha recibido. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico piensa que esperar podría afectar seriamente su salud. Si aceptamos tomar una decisión rápida, le informaremos la decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Para una apelación rápida, comuníquese con nosotros por teléfono o fax al número que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

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Rechazos de apelaciones médicas: 

• Servicios cubiertos por Medicare (incluye los servicios que tanto Medicare como Medi-Cal cubren):  
  Si rechazamos cualquier parte de su apelación médica, su caso pasará a una organización de evaluación independiente. Esta organización de revisión independiente tiene contrato con el Gobierno federal y no forma parte de nuestro plan.

• Servicios cubiertos por Medi-Cal: 
  Usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha contenida en el Aviso de resolución de apelación (Notice of Appeals Resolution, NAR) que le informa que la determinación adversa anterior se ratifica en parte o en su totalidad. Sin embargo, si está recibiendo tratamiento y quiere seguir recibiéndolo, debe solicitar la audiencia estatal dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha del matasellos o de entrega de la carta de Aviso de acción o de la carta de Aviso de resolución de apelación; O antes de la fecha en que su grupo médico o Health Net Cal MediConnect dice que suspenderá los servicios. Cuando solicite la audiencia estatal, debe indicar que desea seguir recibiendo tratamiento. 

Puede solicitar la audiencia estatal por teléfono o por correo:

Por teléfono:
Llame al 1-800-952-5253. Esta línea puede estar ocupada. Puede dejar un mensaje para que un representante lo llame más tarde. Si no puede hablar u oír bien, llame al TTY/TDD 1-800-952-8349. 

Por correo:
Complete el formulario Audiencia estatal o envíe una carta a: 

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430.

La solicitud debe incluir:

• Su nombre
• Su dirección
• Número de afiliado
• Motivos de la apelación
• Toda evidencia que usted quiera que revisemos, como expedientes médicos, cartas de sus médicos u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

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Si no acepta la decisión con respecto a su apelación

Si presentó una apelación y recibió una carta de “Aviso de resolución de apelación” en la que se indica que Health Net Cal MediConnect no proveerá los servicios, o si nunca recibió una carta indicándole la decisión y han pasado 30 días, puede:

• Solicitar una “evaluación médica independiente” (Independent Medical Review, IMR) para que alguien que no esté relacionado con Health Net Cal MediConnect evalúe su caso. 
• Solicitar una “audiencia estatal” para que un juez evalúe su caso. Puede solicitar la IMR y la audiencia estatal al mismo tiempo. 

Puede solicitar la IMR y la audiencia estatal al mismo tiempo.También puede solicitar una antes de la otra para ver si la primera resuelve el problema. Por ejemplo, puede solicitar una IMR primero y, si no está de acuerdo con la decisión, luego puede solicitar una audiencia estatal. No obstante, si solicita una audiencia estatal primero y esta toma lugar, no podrá solicitar una IMR. En este caso, la audiencia estatal tiene la última palabra.

Revisión médica independiente (IMR)
Si desea una IMR, primero debe solicitar una apelación con Health Net Cal MediConnect. Si Health Net Cal MediConnect no se comunica con usted en 30 días calendario o si usted no está satisfecho con la decisión de Health Net Cal MediConnect, puede solicitar una IMR. Debe solicitar la IMR dentro de un plazo de 180 días a partir de la fecha en la carta Aviso de resolución de apelación. 

Puede solicitar una IMR antes de participar en el proceso interno de apelación de Health Net Cal MediConnect para casos extraordinarios y contundentes, según lo determine el Departamento de Atención Médica Gestionada (Department of Managed Health Care, DMHC), y para casos en los que se rechazó su solicitud de tratamiento experimental. Secciones 1368.03 y 1374.31(a) del Código de Salud y Seguridad; Título 28, Sección 1300.70.4(b)(2) del Código de Regulaciones de California (California Code of Regulations, CCR).

El párrafo a continuación le dará más información sobre cómo solicitar una IMR. Tenga en cuenta que el término "queja" se refiere tanto a "reclamaciones" como a "apelaciones". Para solicitar una IMR:

• Complete el Formulario de reclamación/solicitud de evaluación médica independiente (IMR) disponible en dmhc.ca.gov – Independent Medical Review Application Form o llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1‑888‑466‑2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1‑877‑688‑9891.
• Adjunte copias de las cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que rechazamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no originales. El Centro de Ayuda no puede devolver documentos.
• Envíe su formulario y los archivos adjuntos por correo postal o fax a: 
  

  Help Center
  Department of Managed Health Care
  980 Ninth Street, Suite 500
  Sacramento, CA 95814-2725
  FAX: 1-916-255-5241

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Rechazos de apelaciones para servicios cubiertos por Medicare (incluye los servicios que tanto Medicare como Medi-Cal cubren):

Si rechazamos cualquier parte de su apelación médica, su caso pasará a una organización de evaluación independiente. Esta organización de revisión independiente tiene contrato con el Gobierno federal y no forma parte de nuestro plan.

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Rechazos de apelaciones de la Parte D 

Si rechazamos cualquier componente de su apelación de la Parte D, usted o su representante puede enviar por correo postal o por fax una solicitud de apelación por escrito a la organización de revisión independiente. Envíe una solicitud de apelación escrita a:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #703
Pittsford, NY 14534-1302

Número de fax para afiliados: 1-585-425-5390
Teléfono: 585-348-3400
Número gratuito para afiliados: 877-456-5302
Número de fax gratuito para afiliados: 866-825-9507

El revisor independiente evaluará nuestra decisión. Si aun así se rechaza cualquier componente de la atención o el servicio médico que usted solicitó, puede apelar ante un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Si esto ocurre, le avisaremos sobre sus derechos de apelación.

También existe otro tipo especial de apelación que solo aplica cuando finaliza la cobertura de servicios en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF), una agencia de servicios de salud en el hogar (Home Health Agency, HHA) o un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto, puede presentar su apelación directamente a Livanta. Medicare paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Consulte la sección Presentar una apelación o queja para contactar a Livanta.

• Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, debe presentar su apelación, a más tardar, a mediodía el día después del día en que recibió el aviso.
• Si recibe el aviso más de dos días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su apelación, a más tardar, a mediodía el día antes de la fecha en que termina su cobertura con Medicare.

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Información importante sobre apelaciones

Si tiene preguntas sobre estos procedimientos de apelación, puede consultar las secciones del Manual del afiliado sobre su plan como se describe a continuación. También puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja. 

Nombre del plan	Sección de apelaciones en el Manual del afiliado
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)	Capítulo 9, sección 5 (Atención médica) & sección 6 (medicamentos recetados  de la Parte D)

Como afiliado de Health Net Cal MediConnect, usted tiene el derecho de:

• presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048). Esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana. También puede llenar un Formulario de reclamación disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
• Presentar su queja a Medi-Cal comunicándose con el Programa Cal MediConnect Ombuds al teléfono 1‑855‑501‑3077. Los servicios son gratuitos. O puede visitar su sitio web: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
• Para obtener el total de reclamaciones, apelaciones y excepciones de Health Net Cal MediConnect, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja. 

Si desea consultar el estado de una apelación, llame al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja. 

Una queja es una reclamación que usted presenta a su plan médico. Puede presentar una queja cuando está insatisfecho con un servicio o beneficio que obtiene del Programa Cal MediConnect de Health Net . Por ejemplo, puede presentar una queja si tuvo un problema con:

• tiempos de espera para las citas
• tiempo de espera en la sala de espera
• la forma en que los médicos o el personal se comportan
• poder comunicarse con alguien por teléfono
• obtener información que necesita del consultorio médico
• la limpieza del consultorio médico.

Puede presentar su queja ante nosotros o ante el proveedor en cualquier momento.

El Departamento de Apelaciones y Quejas solo puede trabajar en reclamaciones presentadas contra Health Net Cal MediConnect y sus proveedores contratados.

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Puede enviarnos su queja usando una de las formas que se presentan a continuación.

• Llame al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net Cal MediConnect.
  • Los Ángeles: 1-855-464-3571 (TTY: 711)
  • San Diego: 1-855-464-3572 (TTY: 711)
  • El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
• Envíe una carta, un fax (facsímil) o un correo electrónico a Health Net Cal MediConnect a la dirección que aparece en la sección Presentar una apelación o queja.
• Puede presentar una queja mediante el Programa Cal MediConnect Ombuds.
• Para servicios de Medicare, también puede presentar una queja a través de 1-800-Medicare.

El Centro de Servicios para Afiliados intentará responder a su queja de inmediato. Puede pedirles que le envíen una carta donde diga cuál fue la respuesta a su queja. Si el Centro de Servicios para Afiliados no puede ayudarlo de inmediato, se enviará la queja a investigación.

Debemos responderle e informarle lo que descubrimos acerca de su queja lo antes posible. Le enviaremos una carta, a más tardar, dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su queja.

Si su queja se debe a que rechazamos su solicitud de una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", o decidimos que necesitamos más tiempo para evaluar su solicitud de atención médica o apelación de rechazo de atención médica, le otorgaremos automáticamente una "queja rápida" y responderemos a su queja dentro de un plazo de 24 horas. Si tiene un problema urgente que involucra un riesgo grave e inmediato para su salud, puede solicitar una "queja rápida" y le responderemos dentro de un plazo de 72 horas. Es posible que nos tomemos hasta 14 días calendario adicionales si necesitamos más información de usted o su médico para apelaciones médicas sobre servicios que no recibió. Usted también puede pedirnos más tiempo para enviar la información.

Si tiene preguntas sobre estos procedimientos de queja, puede consultar las secciones del Manual del afiliado que correspondan. Puede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Nombre del plan	Sección de quejas en el Manual del afiliado
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)	Capítulo 9, Sección 10

Si desea consultar el estado de una queja, llame al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

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Como afiliado de Health Net Cal MediConnect, usted tiene el derecho de:

• presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048). Esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana. También puede llenar un Formulario de reclamación disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
• Presentar su queja a Medi-Cal comunicándose con el Programa Cal MediConnect Ombuds al teléfono 1‑855‑501‑3077. Los servicios son gratuitos. O puede visitar su sitio web: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
• Para obtener el total de reclamaciones, apelaciones y excepciones de Health Net Cal MediConnect, llame al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

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Si tiene quejas sobre la calidad de la atención, puede dirigirlas a la organización de mejoramiento de calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

Las reclamaciones sobre la calidad de la atención recibida en virtud de Cal MediConnect pueden ser evaluadas por Health Net Cal MediConnect mediante el proceso de reclamación, por una organización independiente llamada organización de mejoramiento de calidad (Quality Improvement Organization, QIO) o por ambas entidades. Por ejemplo, si un afiliado cree que fue dado de alta del hospital antes de tiempo, puede presentar una reclamación ante la QIO además de una reclamación presentada en virtud del proceso de quejas de Health Net Cal MediConnect. Health Net Cal MediConnect trabajará con la QIO para resolver toda reclamación presentada ante ella.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. El afiliado que presenta una queja sobre la calidad de la atención ante una QIO no tiene un plazo específico para hacerlo. Encontrará la información de contacto específica en la sección Presentar una apelación o queja .