Atención de urgencia y de emergencia

¿Qué es una emergencia médica?

Una emergencia médica es una condición médica con síntomas tales como dolor agudo o lesión grave. La condición es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona prudente con conocimientos promedio sobre salud y medicina podría esperar que resulte en:

un riesgo grave para la salud de la persona; o
daños graves a las funciones corporales; o
una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o
un trabajo de parto activo (en el caso de mujeres embarazadas), es decir, trabajo de parto en una situación en la que:
- no hay suficiente tiempo para trasladar a la afiliada a otro hospital antes del parto
- el traslado podría significar una amenaza a la salud o seguridad de la afiliada o del niño por nacer

¿Qué debe hacer si sufre una emergencia médica?

Si tiene una emergencia médica:

Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener aprobación o derivación previa de su proveedor de atención médica primaria (Primary Care Physician, PCP).
Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, en general, dentro de un plazo de 48 horas. Contacte a Servicios para Afiliados al 1-855-464-3571 (TTY: 711) en el condado de Los Ángeles o al 1-855-464-3572 (TTY: 711) en el condado de San Diego. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

¿Qué está cubierto si sufre una emergencia médica?

Puede recibir atención de emergencia cubierta siempre que lo necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias, nuestro plan cubre esto. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 del Manual del afiliado.

Los afiliados inscritos del condado de Los Ángeles pueden recibir servicios cubiertos de atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos. Este beneficio se limita a $50,000 al año. Para obtener más información, consulte “Cobertura de emergencias/urgencias a nivel mundial” en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4 del Manual del afiliado.

Para los afiliados inscritos del condado de San Diego, la cobertura está limitada a los Estados Unidos y sus territorios: los 50 estados, el distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana.

Medicare ofrece algunas excepciones que se explican a continuación.

Hay tres situaciones en las que Medicare puede pagar por ciertos tipos de servicios de atención médica cuando se encuentra en un hospital extranjero (un hospital fuera de los EE. UU.):

Usted se encuentra en los EE. UU. cuando tiene la emergencia médica y el hospital extranjero está más cerca que el hospital estadounidense más próximo que puede tratar su enfermedad o lesión.
Está viajando por Canadá sin demoras desmedidas por la ruta más directa entre Alaska y otro estado cuando ocurre la emergencia médica y el hospital canadiense está más cerca que el hospital estadounidense más próximo que puede tratar su enfermedad o lesión. Medicare determina qué califica como "sin demoras desmedidas" en cada caso.
Usted vive en los EE. UU. y el hospital extranjero está más cerca de su casa que el hospital estadounidense más próximo que puede tratar su condición médica, independientemente de si es una emergencia. En estas situaciones, Medicare solamente pagará por los servicios cubiertos de Medicare que recibe en un hospital extranjero.

La cobertura de Medi-Cal está limitada a los Estados Unidos y sus territorios, excepto para servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

Una vez que la emergencia termina, es posible que necesite atención de seguimiento para asegurarse de mejorar. Nosotros cubriremos su atención de seguimiento. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos que proveedores de la red se hagan cargo de su atención lo antes posible.

¿Qué ocurre si, después de todo, no era una emergencia médica?

Algunas veces puede ser difícil saber si se trata de una emergencia médica. Quizás acuda para recibir atención de emergencia y el médico le diga que en realidad no era una emergencia médica. Siempre que haya pensado razonablemente que su salud estaba en peligro grave, cubriremos su atención.

Sin embargo, después de que el médico diga que no fue una emergencia, cubriremos su atención adicional solamente si:

acude a un proveedor de la red; o
la atención adicional que recibe se considera "atención de urgencia" y usted sigue las reglas para obtener esta atención. (Consulte la siguiente sección).

Obtener atención de urgencia

¿Qué es atención de urgencia?

Atención de urgencia es la atención que usted recibe para una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia, pero debe tratarse de inmediato. Por ejemplo, puede tener un brote de una condición existente y necesitar tratamiento.

Obtener atención de urgencia cuando se encuentra en el área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia solamente si:

obtiene esta atención de un proveedor de la red; y
sigue las otras reglas descritas en este capítulo.

Sin embargo, si no puede acudir a un proveedor de la red, cubriremos la atención de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.

En situaciones de emergencia graves: llama al "911" o acude al hospital más cercano.

Si la situación no es grave: llame a su PCP o grupo médico o, si no puede llamarlo o necesita atención médica de inmediato, acuda al centro médico, centro de atención de urgencia u hospital más cercano.

Si no está seguro de que exista una condición médica de emergencia, puede llamar a su grupo médico o PCP para obtener ayuda.

Su grupo médico está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana para responder sus llamadas sobre atención médica que cree que es inmediatamente necesaria. Evaluarán su situación y le darán instrucciones sobre a dónde ir para recibir la atención que necesita.

Si no está seguro de si tiene una emergencia o requiere atención de urgencia, contáctese con un médico llamando a la línea de asesoramiento de enfermería, las 24 horas del día, los siete días de la semana al:

Condado de Los Ángeles: 1-855-464-3571 (TTY: 711)
Condado de San Diego: 1-855-464-3572 (TTY: 711)

Obtener atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan

Cuando se encuentra fuera del área de servicio, es posible que no pueda obtener atención de un proveedor de la red. En este caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que obtenga de cualquier proveedor.

Para los afiliados inscritos del condado de Los Ángeles, los servicios de atención de urgencia recibidos fuera de los Estados Unidos podrían considerarse servicios de emergencia en virtud del beneficio de cobertura de emergencias/urgencias a nivel mundial. Para obtener más información, consulte “Cobertura de emergencias/urgencias a nivel mundial” en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4 del Manual del afiliado.

Para los afiliados inscritos del condado de San Diego, nuestro plan no cubre atención de urgencia ni otro tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos.

cobertura fuera de la red;

En la mayoría de casos, debe recibir su atención de un proveedor de Health Net. Sin embargo, existen algunas excepciones en las que se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red. Estas excepciones son:

Atención de emergencia o atención urgente necesaria que usted obtenga de un proveedor fuera de la red
Si necesita atención que no puede ser provista en forma adecuada por el proveedor de la red, incluida la necesidad de continuidad de la atención, usted puede obtener esta atención por parte del proveedor fuera de la red.
Los servicios de diálisis renal que usted tenga en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan
El plan cubre la atención fuera de la red en circunstancias inusuales, siempre que su proveedor de atención primaria o por Health Net autorice por adelantado esos servicios. Recuerde que sin esa autorización usted será responsable del pago del servicio.

Ejemplos de circunstancias inusuales que pueden conllevar a atención fuera de la red son:

Usted tiene una afección médica única y los servicios no estén disponibles por parte de proveedores de la red.
Los servicios estén disponibles en la red, pero no estén disponibles tan pronto como los necesita.
Su proveedor de atención primaria determina que un proveedor fuera de la red puede proveer mejor el servicio.