Apelaciones de la Parte D

Una "apelación" es una solicitud que usted presenta para que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a lo que está cubierto o a lo que pagaremos. Debe enviar una solicitud de apelación respecto a atención médica dentro de un plazo de 60 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo que reciba de parte nuestra. Después de 60 días calendario, Health Net Cal MediConnect puede aceptar una solicitud de apelación si nos da un buen motivo.

Para solicitar una apelación:

Puede solicitar una apelación por teléfono, correo postal, fax o en línea, como se describe en la sección Presentar una apelación o queja . Si solicita por correo postal o fax, incluya en su carta fechas, horas y nombres de las personas y lugares. O puede completar el documento Servicios médicos – Formulario de reconsideración (a continuación). No es necesario que use el formulario sino lo desea. Incluya copias de cualquier información sobre su apelación en la carta y envíela por correo postal a:

Servicios médicos:

Health Net Community Solutions, Inc.
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

Servicios de medicamentos recetados:

Health Net Community Solutions, Inc.
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

También puede llamarnos al 1-855-464-3571 (TTY: 711) en el condado de Los Ángeles; o al 1-855-464-3572 (TTY: 711) en el condado de San Diego. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Envíe su carta por correo postal, correo electrónico o fax a las direcciones y/o los números de fax que aparecen en la sección Presentar una apelación o queja.

La rapidez de nuestra decisión sobre su apelación dependerá del tipo de apelación:

Decisión de autorización de atención médica y pago por servicios (incluye los medicamentos de Nivel 3):

Para servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal, le daremos una decisión por escrito dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Para servicios cubiertos de Medicare, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. Para servicios cubiertos de Medi-Cal, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere. Si necesitamos más información para revisar su apelación por servicios que no ha recibido, es posible que le solicitemos más tiempo. Usted puede pedirnos más tiempo en caso de servicios que no ha recibido (una extensión) si necesita obtener más información para enviarnos. Le avisaremos si necesitamos más tiempo y le explicaremos por qué lo necesitamos.

Decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya recibió:

Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos siete días calendario para tomar una decisión. Si decidimos a su favor, tenemos 30 días calendario a partir de la fecha de su apelación para enviar el pago.

Decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D:

Una vez que recibamos su apelación, tenemos 7 días calendario para tomar una decisión. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere.

Usted, cualquier médico o su representante pueden pedirnos una apelación acelerada ("rápida"). Podemos brindarle una apelación rápida solo para medicamentos o servicios que todavía no ha recibido. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico piensa que esperar podría afectar seriamente su salud. Si aceptamos tomar una decisión rápida, le informaremos la decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Para una apelación rápida, comuníquese con nosotros por teléfono o fax al número que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Rechazos de apelaciones médicas para servicios cubiertos de Medi-Cal:

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal en cualquier momento sin pedirnos a nosotros (al plan médico) que primero revisemos nuestra decisión. Debe presentar su solicitud por escrito. La solicitud debe incluir:

Su nombre
Su dirección
Número de afiliado
Motivos de la apelación
Toda evidencia que usted quiera que revisemos, como expedientes médicos, cartas de sus médicos u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información. Envíe su solicitud a:

State Hearings Division
Department of Social Services
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430

Puede pedir una revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR) para servicios y artículos cubiertos de Medi-Cal (no incluidos los servicios de asistencia en el hogar). Debe presentar una apelación ante nosotros antes de solicitar una IMR. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una IMR. No puede pedir una IMR si ya pidió una audiencia imparcial estatal sobre el mismo asunto.

Para solicitar una IMR:

Complete el Formulario de solicitud de evaluación médica independiente (Independent Medical Review, IMR) disponible en www.dmhc.ca.gov, o llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1‑888‑466‑2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1‑877‑688‑9891.
Adjunte copias de las cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que rechazamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no originales. El Centro de Ayuda no puede devolver documentos.
Envíe su formulario y los archivos adjuntos por correo postal o fax a:

Help Center
Department of Managed Health Care
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 1-916-255-5241

Rechazos de apelaciones para servicios cubiertos por Medicare (incluye los servicios que tanto Medicare como Medi-Cal cubren):

Si rechazamos cualquier parte de su apelación médica , su caso pasará a una organización de evaluación independiente. Esta organización de revisión independiente tiene contrato con el Gobierno federal y no forma parte de nuestro plan.

Rechazos de apelaciones de la Parte D:

Si rechazamos cualquier componente de su apelación de la Parte D, usted o su representante puede enviar por correo postal o por fax una solicitud de apelación por escrito a la organización de revisión independiente.

Envíe una solicitud de apelación escrita a:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #703
Pittsford, NY 14534-1302

Número de fax para afiliados: 1-585-425-5390
Teléfono: 585-348-3400
Número gratuito para afiliados: 877-456-5302
Número de fax gratuito para afiliados: 866-825-9507

El revisor independiente evaluará nuestra decisión. Si aun así se rechaza cualquier componente de la atención o el servicio médico que usted solicitó, puede apelar ante un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Si esto ocurre, le avisaremos sobre sus derechos de apelación.

También existe otro tipo especial de apelación que solo aplica cuando finaliza la cobertura de servicios en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF), una agencia de servicios de salud en el hogar (Home Health Agency, HHA) o un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto, puede presentar su apelación directamente a Livanta. Medicare paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Consulte la sección Presentar una apelación o queja para contactar a Livanta.

Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, debe presentar su apelación, a más tardar, a mediodía el día después del día en que recibió el aviso.
Si recibe el aviso más de dos días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su apelación, a más tardar, a mediodía el día antes de la fecha en que termina su cobertura con Medicare.

Información importante sobre apelaciones

Si tiene preguntas sobre estos procedimientos de apelación, puede consultar las secciones del Manual del afiliado sobre su plan como se describe a continuación. También puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Nombre del plan	Sección de apelaciones en el Manual del afiliado
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)	Capítulo 9, sección 5 (Atención médica) & sección 6 (medicamentos recetados de la Parte D)

Como afiliado de Health Net Cal MediConnect, usted tiene el derecho de:

presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048). Esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana. También puede llenar un Formulario de reclamación disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Presentar su queja a Medi-Cal comunicándose con el Programa Cal MediConnect Ombuds al teléfono 1‑855‑501‑3077. Los servicios son gratuitos. O puede visitar su sitio web: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
Para obtener el total de reclamaciones, apelaciones y excepciones de Health Net Cal MediConnect, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Net Cal MediConnect al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja a continuación.

Si desea consultar el estado de una apelación, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Net Cal MediConnect al teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja.