Coverage Determinations and Redeterminations for Drugs
Una determinación de cobertura es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él, en su caso. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.
Nos puede pedir que cubramos:
- un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario).
- un medicamento que requiere aprobación previa
- un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
- una cantidad o dosis mayor de un medicamento
Usted, su representante o su médico puede presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su condición. Dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico, debemos tomar una decisión y responder. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. El aviso de rechazo incluirá información sobre cómo presentar una apelación.
En general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si un medicamento con costos compartidos inferiores o restricciones agregadas no trata su condición con la misma eficiencia. La información de contacto aparece a continuación. También puede contactar a Servicios para Afiliados.
Puede usar este formulario para presentar su solicitud:
- Drug Coverage Determination Form – English (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Español (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Chino – 中文 (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Árabe – العربية (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Armenio – Հայերեն (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Camboyano – ខ្មែរ (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Farsi/persa – فارسی (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Coreano – 한국어 (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Ruso – Русский (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Tagalog (PDF)
- Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Vietnamita – Tiếng Việt (PDF)
Puede enviar el formulario de determinación de cobertura a través de nuestro portal en línea seguro.
Teléfono:
Afiliados :contacten a Servicios para Afiliados.
Médicos y otros recetadores: 1-800-867-6564
TTY: 711
Número de Fax:
1-800-977-8226
Dirección:
Health Net Cal MediConnect Plan
(Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397
Si necesita solicitar un reembolso por medicamentos recetados que pagó de su bolsillo:
- Complete el Prescription Claim Form - English (PDF) | Formulario de reclamación de medicamentos recetados - Español (PDF)
- Adjunte el recibo original de la receta al formulario. Si no tiene el recibo original, puede pedirle a la farmacia una copia impresa. No use recibos de caja registradora.
- Envíe el formulario completado y el recibo por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.
Una vez que recibamos su solicitud, le enviaremos nuestra decisión (determinación) por correo postal junto con un cheque de reembolso (si corresponde) dentro de un plazo de 14 días. Para obtener información específica sobre cobertura de medicamentos, consulte su Manual del afiliado o contacte a Servicios para Afiliados.
Decisiones estándar y rápidas
Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.
Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación será hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia durante el año del plan, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.
Una vez que tomemos una decisión, le enviaremos un aviso con una explicación de la decisión. El aviso incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.
Redeterminaciones
Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una apelación (redeterminación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro aviso de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el Formulario de solicitud de redeterminación, pero no está obligado a hacerlo.
- Request for Redetermination Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Español (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Chino – 中文 (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Árabe – العربية (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Armenio – Հայերեն (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Camboyano – ខ្មែរ (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Farsi/persa – فارسی (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Coreano – 한국어 (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Ruso – Русский (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Tagalog (PDF)
- Formulario de solicitud de redeterminación – Vietnamita – Tiếng Việt (PDF)
Puede enviar el formulario u otro tipo de solicitud escrita por correo postal o fax a:
Fax :
1-866-388-1766
Dirección:
Health Net Cal MediConnect Plan
(Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Teléfono: Contacte a Servicios para Afiliados