Apelaciones de la Parte C

Apelaciones de la Parte C – ¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma en la que usted nos pide que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a su cobertura. Presentar una apelación significa intentar obtener la cobertura médica que desea.

Puede presentar su apelación o queja de las siguientes formas:

SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN (APELACIÓN) de la Parte C

Su solicitud de reconsideración (apelación) debe presentarse dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la decisión de rechazo inicial. Si su solicitud de reconsideración (apelación) se envía después de los 60 días calendario, debe enviar una explicación sobre por qué no pudo presentar la solicitud dentro de este período.

Health Net MediConnect tomará su determinación reconsiderada con tanta urgencia como su salud lo requiera; para servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal; le daremos una decisión por escrito dentro de un plazo de 30 días calendario tras haber recibido su apelación. En el caso de servicios cubiertos de Medicare (incluidos servicios que cubren tanto Medicare como Medi-Cal), se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 60 días calendario tras haber recibido su apelación. Para servicios cubiertos de Medi-Cal, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere. Si necesitamos más información para revisar su apelación por servicios que no ha recibido, es posible que le solicitemos más tiempo. Usted puede pedirnos más tiempo en caso de servicios que no ha recibido (una extensión) si necesita obtener más información para enviarnos. Le avisaremos si necesitamos más tiempo y le explicaremos por qué lo necesitamos.

Usted (el afiliado), su proveedor o su representante puede solicitar una apelación. Se requiere la documentación de representación para solicitudes de apelación que realice una persona que no sea el afiliado o el proveedor del afiliado. Se debe adjuntar documentación que demuestre autoridad para representar al afiliado (el Formulario de autorización de representación CMS-1696 completado o un documento equivalente por escrito) si no se envió para propósitos de determinación de cobertura. Para obtener más información sobre el nombramiento de un representante, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados.

Aviso importante: Decisiones aceleradas: si usted o su recetador creen que una espera de siete días para la toma de decisión estándar puede poner en riesgo su vida, salud o capacidad para recuperar la función máxima, puede solicitar que se tome una decisión acelerada (rápida). Automáticamente tomaremos una decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si usted no recibe el respaldo de su recetador para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una toma de decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Apelaciones de proveedores no contratados de la Parte C

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación? 

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tienen derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

• Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir un formulario de “Exención de responsabilidad” (Waiver of Liability, WOL) (PDF) completado y firmado.
• El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada.
• Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para los que no se haya recibido una WOL dentro de los marcos de tiempo requeridos.
• Las solicitudes de apelaciones de pago se deben llenar dentro de los 60 días calendario posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
• Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otro documento de apoyo (como registros médicos cuando aplique).

Tomaremos una decisión respecto de la apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedor no contratado deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Health Net Community Solutions, Inc. 
Attn: Departamento de Quejas y Apelaciones
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

Para más información, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-464-3571 en el condado de Los Ángeles o al 1-855-464-3572 en el condado de San Diego. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.