Cobertura fuera de la red (Parte C)

Usted debe obtener atención de proveedores de la red. El plan no suele cubrir atención ofrecida por un proveedor que no trabaja con el plan médico. Estos son algunos casos donde esta regla no se aplica:

• El plan cubre atención de emergencia o atención de urgencia necesaria obtenida de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información y para saber qué significa atención de emergencia o de urgencia , lea a continuación.
• Si necesita una atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores no pueden ofrecer, podrá obtenerla de un proveedor fuera de la red. Si se requiere que vea a un proveedor fuera de la red, se necesitará autorización previa. Una vez que la autorización esté aprobada, usted, el proveedor solicitante y el proveedor que acepta serán notificados de la autorización aprobada. En esta situación, cubriremos la atención sin costo para usted. Para obtener más información sobre obtener la aprobación para ver a un proveedor fuera de la red, lea a continuación.
• El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan por un período corto. Puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.
• Cuando se inscribe inicialmente en el plan, puede solicitarnos continuar viendo a sus proveedores actuales. Estamos obligados a aceptar esta solicitud si usted puede demostrar una relación existente con los proveedores, con algunas excepciones (consulte el Manual del afiliado para ver una lista de excepciones). Si su solicitud es aprobada, puede continuar viendo a los mismos proveedores que ve ahora por un plazo de hasta 6 meses para recibir servicios cubiertos por Medicare y por un plazo de hasta 12 meses para recibir servicios cubiertos por Medi-Cal. Durante ese tiempo, nuestro coordinador de atención se comunicará con usted para ayudarlo a buscar proveedores de nuestra red. Después de los primeros 6 meses para servicios de Medicare y de 12 meses para servicios de Medi-Cal, no cubriremos más su atención si continúa viendo a proveedores fuera de la red. Para obtener ayuda en la transición de los servicios cubiertos de Medicare o Medi-Cal como afiliado nuevo de nuestro plan, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-464-3571 (TTY: 711) en el condado de Los Ángeles o al 1-855-464-3572 (TTY: 711) en el condado de San Diego. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. La llamada es gratuita.
• Los afiliados pueden recibir servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de atención médica certificado para proporcionar estos servicios dentro o fuera de la red de Health Net, y los servicios pueden ser proporcionados fuera de su condado de residencia.

Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Si hay un cierto tipo de servicio que necesita y ese servicio no está disponible en la red de nuestro plan, deberá obtener autorización previa (o aprobación por adelantado) primero. Su PCP solicitará autorización previa a nuestro plan o a su grupo médico.

Es muy importante obtener aprobación por adelantado antes de ver a un proveedor fuera de la red o de recibir servicios fuera de nuestra red (con la excepción de atención de emergencia y de urgencia, servicios de planificación familiar y servicios de diálisis renal que puede obtener en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan). Si no obtiene la aprobación por adelantado, es posible que usted mismo deba pagar por los servicios.