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Atención de urgencia y de emergencia

¿Qué es una emergencia médica?

Una emergencia médica es una condición médica con síntomas tales como dolor agudo o lesión grave. La condición es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona prudente con conocimientos promedio sobre salud y medicina podría esperar que resulte en:

  • un riesgo grave para la salud de la persona; o
  • daños graves a las funciones corporales; o
  • una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o
  • un trabajo de parto activo (en el caso de mujeres embarazadas), es decir, trabajo de parto en una situación en la que:
    • no hay suficiente tiempo para trasladar a la afiliada a otro hospital antes del parto
    • el traslado podría significar una amenaza a la salud o seguridad de la afiliada o del niño por nacer

¿Qué debe hacer si sufre una emergencia médica?

Si tiene una emergencia médica:

  • Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No necesita obtener aprobación o derivación previa de su proveedor de atención médica primaria (Primary Care Physician, PCP).
  • Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, en general, dentro de un plazo de 48 horas. Contacte a Servicios para afiliados al 1-855-464-3572 (TTY: 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

¿Qué está cubierto si sufre una emergencia médica?

Puede recibir atención de emergencia cubierta siempre que lo necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias, nuestro plan cubre esto. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.

La cobertura está limitada a los Estados Unidos y sus territorios: los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana.

Medicare ofrece algunas excepciones que se explican a continuación.

Hay tres situaciones en las que Medicare puede pagar por ciertos tipos de servicios de atención médica cuando se encuentra en un hospital extranjero (un hospital fuera de los EE. UU.): 1. Usted se encuentra en los EE. UU. cuando tiene la emergencia médica y el hospital extranjero está más cerca que el hospital estadounidense más próximo que puede tratar su enfermedad o lesión. 2. Está viajando por Canadá sin demoras desmedidas por la ruta más directa entre Alaska y otro estado cuando ocurre la emergencia médica y el hospital canadiense está más cerca que el hospital estadounidense más próximo que puede tratar su enfermedad o lesión. Medicare determina qué califica como "sin demoras desmedidas" en cada caso. 3. Usted vive en los EE. UU. y el hospital extranjero está más cerca de su casa que el hospital estadounidense más próximo que puede tratar su condición médica, independientemente de si es una emergencia. En estas situaciones, Medicare solamente pagará por los servicios cubiertos de Medicare que recibe en un hospital extranjero.

La cobertura de Medi-Cal está limitada a los Estados Unidos y sus territorios, excepto para servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

Una vez que la emergencia termina, es posible que necesite atención de seguimiento para asegurarse de mejorar. Nosotros cubriremos su atención de seguimiento. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos que proveedores de la red se hagan cargo de su atención lo antes posible.

¿Qué ocurre si, después de todo, no era una emergencia médica?

Algunas veces puede ser difícil saber si se trata de una emergencia médica. Quizás acuda para recibir atención de emergencia y el médico le diga que en realidad no era una emergencia médica. Siempre que haya pensado razonablemente que su salud estaba en peligro grave, cubriremos su atención.

Sin embargo, después de que el médico diga que  no fue una emergencia, cubriremos su atención adicional solamente si:

  • acude a un proveedor de la red; o
  • la atención adicional que recibe se considera "atención de urgencia" y usted sigue las reglas para obtener esta atención. (Consulte la siguiente sección).

Obtener atención de urgencia

¿Qué es atención de urgencia?

Atención de urgencia es la atención que usted recibe para una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia, pero debe tratarse de inmediato. Por ejemplo, puede tener un brote de una condición existente y necesitar tratamiento.

Obtener atención de urgencia cuando se encuentra en el área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia solamente si:

  • obtiene esta atención de un proveedor de la red;  y
  • sigue las otras reglas descritas en este capítulo.

Sin embargo, si no puede acudir a un proveedor de la red, cubriremos la atención de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.

En situaciones de emergencia graves: llame al "911" o acuda al hospital más cercano.

Si la situación no es grave: llame a su PCP o grupo médico o, si no puede llamarlo o necesita atención médica de inmediato, acuda al centro médico, centro de atención de urgencia u hospital más cercano.

Si no está seguro de que exista una condición médica de emergencia, puede llamar a su grupo médico o PCP para obtener ayuda.

Su grupo médico está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana para responder sus llamadas sobre atención médica que cree que es inmediatamente necesaria. Evaluarán su situación y le darán instrucciones sobre a dónde ir para recibir la atención que necesita.

Si no está seguro de si tiene una emergencia o requiere atención de urgencia, comuníquese con un médico llamando a la línea gratuita Nurse24 al 1-800-893-5597 (TTY: 1-800-276-3821) las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Obtener atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan

Cuando se encuentra fuera del área de servicio, es posible que no pueda obtener atención de un proveedor de la red. En este caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que obtenga de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre atención de urgencia ni otro tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos.


Última actualización de la información: 11/07/2018
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