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Apelaciones y quejas

Una "apelación" es una solicitud que usted presenta para que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a lo que está cubierto o a lo que pagaremos. Tiene 60 días a partir de la fecha del la carta de “Aviso de acción” para presentar una apelación. Sin embargo, si está recibiendo tratamiento y quiere seguir recibiéndolo, debe presentar su apelación dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha del matasellos o de entrega de la carta; O antes de la fecha en que su plan médico dice que suspenderá los servicios. Cuando presente la apelación, debe indicar que desea seguir recibiendo tratamiento. Después de 60 días, Health Net puede aceptar una solicitud de apelación si nos da un buen motivo. Esto también aplica a la Parte D; debe enviar una solicitud de apelación respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D dentro de un plazo de 60 días calendario desde la fecha de la carta de rechazo que reciba de parte nuestra. Después de 60 días, Health Net puede aceptar una solicitud de apelación si nos da un buen motivo.

Cómo solicitar una apelación

Puede solicitar una apelación por teléfono, correo postal, fax o en línea, como se describe en la sección Presentar una apelación o queja.  Si solicita por correo postal o fax, incluya en su carta fechas, horas y nombres de las personas y lugares. O puede completar el documento Servicios médicos – Formulario de reconsideración (a continuación). No es necesario que use el formulario sino lo desea. Incluya copias de cualquier información sobre su apelación en la carta y  envíela por correo postal a:

Servicios médicos:

Health Net 
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

Servicios de medicamentos recetados:

Health Net 
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

También puede llamarnos al 1-855-464-3571 (Los Ángeles); 1-855-464-3572 (condado de San Diego). Envíe su carta por correo postal, correo electrónico o fax a las direcciones o al número de fax que aparecen en la sección Presentar una apelación o queja.

La rapidez de nuestra decisión sobre su apelación dependerá del tipo de apelación:

  • Decisión de autorización de atención médica y pago por servicios (incluye los medicamentos de Nivel 3):
    Para servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal, le daremos una decisión por escrito dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Para servicios cubiertos de Medicare, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. Para servicios cubiertos de Medi-Cal, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere. Si necesitamos más información para revisar su apelación por servicios que no ha recibido, es posible que le solicitemos más tiempo. Usted puede pedirnos más tiempo en caso de servicios que no ha recibido (una extensión) si necesita obtener más información para enviarnos. Le avisaremos si necesitamos más tiempo y le explicaremos por qué lo necesitamos.

  • Decisión sobre el pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya recibió:
    Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos 7 días calendario para tomar una decisión. Si decidimos a su favor, tenemos 30 días calendario a partir de la fecha de su apelación para enviar el pago.

  • Decisión estándar sobre medicamentos recetados de la Parte D:
    Una vez que recibamos su apelación, tenemos 7 días calendario para tomar una decisión. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere.

Usted, cualquier médico o su representante pueden pedirnos una apelación acelerada ("rápida"). Podemos brindarle una apelación rápida solo para medicamentos o servicios que todavía no ha recibido. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico piensa que esperar podría afectar seriamente su salud. Si aceptamos tomar una decisión rápida, le informaremos la decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Para una apelación rápida, comuníquese con nosotros por teléfono o fax al número que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Rechazos de apelaciones médicas: 

  • Servicios cubiertos por Medicare (incluye los servicios que tanto Medicare como Medi-Cal cubren):  
    Si rechazamos cualquier parte de su apelación médica, su caso pasará a una organización de revisión independiente. Esta organización de revisión independiente tiene contrato con el Gobierno federal y no forma parte de nuestro plan.
  • Servicios cubiertos por Medi-Cal: 
    Puede solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha en el Aviso de resolución de apelación (Notice of Appeals Resolution, NAR) que le informa que la determinación adversa anterior se ratifica en parte o en su totalidad. Sin embargo, si está recibiendo tratamiento y quiere seguir recibiéndolo, debe solicitar la audiencia estatal dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha del matasellos o de entrega de la carta de Aviso de acción o de la carta de Aviso de resolución de apelación; O antes de la fecha en que su grupo médico o Health Net dice que suspenderá los servicios. Cuando solicite la audiencia estatal, debe indicar que desea seguir recibiendo tratamiento. 

Puede solicitar la audiencia estatal por teléfono o por correo:

Por teléfono:
Llame al 1-800-952-5253. Esta línea puede estar ocupada. Puede dejar un mensaje para que un representante lo llame más tarde. Si no puede hablar u oír bien, llame al TTY/TDD 1-800-952-8349. 

Por correo:
Llene el formulario de Audiencia estatal o envíe una carta escrita a: 

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430.

La solicitud debe incluir:

  • Su nombre
  • Su dirección
  • Número de afiliado
  • Motivos de la apelación
  • Toda evidencia que usted quiera que revisemos, como expedientes médicos, cartas de sus médicos u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Si no acepta la decisión con respecto a su apelación

Si presentó una apelación y recibió una carta de “Aviso de resolución de apelación” en la que se indica que Health Net no proveerá los servicios, o si nunca recibió una carta indicándole la decisión y han pasado 30 días, puede:

  • Solicitar una “revisión médica independiente” (Independent Medical Review, IMR) para que alguien que no esté relacionado con Health Net evalúe su caso 
  • Solicitar una “audiencia estatal” para que un juez evalúe su caso. Puede solicitar la IMR y la audiencia estatal al mismo tiempo. 

Puede solicitar la IMR y la audiencia estatal al mismo tiempo. También puede solicitar una antes de la otra para ver si la primera resuelve el problema. Por ejemplo, puede solicitar una IMR primero y, si no está de acuerdo con la decisión, luego puede solicitar una audiencia estatal. No obstante, si solicita una audiencia estatal primero y esta toma lugar, no podrá solicitar una IMR. En este caso, la audiencia estatal tiene la última palabra.

Revisión médica independiente (IMR)
Si desea una IMR, primero debe solicitar una apelación con Health Net. Si Health Net no se comunica con usted en 30 días o si usted no está satisfecho con la decisión de Health Net, puede solicitar una IMR. Debe solicitar la IMR dentro de un plazo de 180 días a partir de la fecha en la carta de “Aviso de resolución de apelación”. 

Es posible que le aprueben una IMR de inmediato, sin tener que solicitar una apelación primero. Esto ocurre en casos en los que su salud corre peligro inmediato o en los que se rechazó su solicitud porque se considera que el tratamiento está en fase experimental o investigativa.

El párrafo a continuación le dará más información sobre cómo solicitar una IMR. Tenga en cuenta que el término "queja" se refiere tanto a "quejas" como a "apelaciones". Para solicitar una IMR:

  • Complete el Formulario de queja/solicitud de revisión médica independiente (IMR) disponible en dmhc.ca.gov – Independent Medical Review Application Form o llame al Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Gestionada (Department of Managed Health Care, DMHC) al 1‑888‑466‑2219. Los usuarios de TDD deben llamar al 1‑877‑688‑9891.
  • Adjunte copias de las cartas u otros documentos sobre el servicio o artículo que rechazamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no originales. El Centro de Ayuda no puede devolver documentos.
  • Envíe su formulario y los archivos adjuntos por correo postal o fax a: 

    Help Center
    Department of Managed Health Care
    980 Ninth Street, Suite 500
    Sacramento, CA 95814-2725
    FAX: 1-916-255-5241

Rechazos de apelaciones de la Parte D 

Si rechazamos cualquier componente de su apelación de la Parte D, usted o su representante puede enviar por correo postal o por fax una solicitud de apelación por escrito a la organización de revisión independiente. Envíe una solicitud de apelación escrita a:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite #703
Pittsford, NY 14534-1302

Número de fax para afiliados: 1-585-425-5390

El revisor independiente evaluará nuestra decisión. Si aun así se rechaza cualquier componente de la atención o el servicio médico que usted solicitó, puede apelar ante un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Si esto ocurre, le avisaremos sobre sus derechos de apelación.

También existe otro tipo especial de apelación que solo aplica cuando finaliza la cobertura de servicios en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF), agencia de servicios de salud en el hogar (Home Health Agency, HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto, puede presentar su apelación directamente a Livanta. Medicare paga a esta organización para verificar y ayudar a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Consulte la sección Presentar una apelación o queja para contactar a Livanta.

  • Si recibe el aviso dos días antes de que finalice su cobertura, debe presentar su apelación, a más tardar, a mediodía el día después del día en que recibió el aviso.
  • Si recibe el aviso más de dos días antes de que finalice su cobertura, asegúrese de presentar su apelación, a más tardar, a mediodía el día antes de la fecha en que termina su cobertura con Medicare.

Información importante sobre apelaciones

Si tiene preguntas sobre estos procedimientos de apelación, puede consultar las secciones del Manual del afiliado sobre su plan como se describe a continuación. También puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Nombre del plan Sección de apelaciones en el Manual del afiliado
Health Net Cal MediConnect (MMP) Capítulo 9, sección 5 (Atención médica) & sección 6 (medicamentos recetados  de la Parte D)

Como afiliado de Health Net, usted tiene el derecho de:

  • presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048). Esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana. También puede llenar un Formulario de queja disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
  • Presentar su queja a Medi-Cal comunicándose con el Programa Cal MediConnect Ombuds al teléfono 1‑855‑501‑3077. Los servicios son gratuitos. O puede visitar su sitio web: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
  • Para obtener el total de quejas, apelaciones y excepciones de Health Net, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja

Si desea consultar el estado de una apelación, llame al Departamento de Servicios para Afiliados de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Una queja es una reclamación que usted presenta a su plan médico. Puede presentar una queja cuando está insatisfecho con un servicio o beneficio que obtiene del Programa Cal MediConnect de Health Net . Por ejemplo, puede presentar una queja si tuvo un problema con:

  • tiempos de espera para las citas
  • tiempo de espera en la sala de espera
  • la forma en que los médicos o el personal se comportan
  • poder comunicarse con alguien por teléfono
  • obtener información que necesita del consultorio médico
  • la limpieza del consultorio médico.

Puede presentar su queja ante nosotros o ante el proveedor en cualquier momento.

El Departamento de Apelaciones y Quejas solo puede trabajar en quejas presentadas contra Health Net y sus proveedores contratados.

Puede enviarnos su queja usando una de las formas que se presentan a continuación.

  • Llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Net
    Los Ángeles: 1-855-464-3571, TTY 711
    San Diego: 1-855-464-3572, TTY 711
  • Enviar una carta, fax o correo electrónico a Health Net a la dirección que aparece en la sección Presentar una apelación o queja
  • Presentar una queja mediante el Programa Cal MediConnect Ombuds
  • Para servicios de Medicare, también puede presentar una queja a través de 1-800-Medicare

El Centro de Atención al Cliente intentará dar a una respuesta a su queja de inmediato. Puede pedirles que le envíen una carta donde diga cuál fue la respuesta a su queja. Si el Centro de Atención al Cliente no puede ayudarlo de inmediato, enviarán la queja para investigación.

Debemos responderle e informarle lo que descubrimos acerca de su queja lo antes posible. Le enviaremos una carta, a más tardar, dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su queja.

Si su queja se debe a que rechazamos su solicitud de una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", o decidimos que necesitamos más tiempo para revisar su solicitud de atención médica o apelación de rechazo de atención médica, le otorgaremos automáticamente una "queja rápida" y responderemos a su queja dentro de un plazo de 24 horas. Si tiene un problema urgente que involucra un riesgo grave e inmediato para su salud, puede solicitar una "queja rápida" y le responderemos dentro de un plazo de 72 horas. Es posible que nos tomemos hasta 14 días calendario adicionales si necesitamos más información de usted o su médico para apelaciones médicas sobre servicios que no recibió. Usted también puede pedirnos más tiempo para enviar la información.

Si tiene preguntas sobre estos procedimientos de queja, puede consultar las secciones del Manual del afiliado que correspondan. Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja .

Nombre del plan Sección de quejas en el Manual del afiliado
Health Net Cal MediConnect (MMP) Capítulo 9, Sección 10

Si desea consultar el estado de una queja, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja

Como afiliado de Health Net, usted tiene el derecho de:

  • presentar su queja a Medicare por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY/TDD para personas con problemas auditivos: 1-877-486-2048). Esta es la línea de ayuda de Medicare en todo el país, disponible las 24 horas al día, los siete días de la semana. También puede llenar un Formulario de queja disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
  • Presentar su queja a Medi-Cal comunicándose con el Programa Cal MediConnect Ombuds al teléfono 1‑855‑501‑3077. Los servicios son gratuitos. O puede visitar su sitio web: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/
  • Para obtener el total de quejas, apelaciones y excepciones de Health Net, llame al Departamento de Atención al Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la sección Presentar una apelación o queja.

Si tiene quejas sobre la calidad de la atención, puede dirigirlas a la organización de mejoramiento de calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

Las quejas sobre la calidad de la atención recibida en virtud de Cal MediConnect pueden ser revisadas por Health Net mediante el proceso de quejas, por una organización independiente llamada QIO, o por ambas entidades. Por ejemplo, si un afiliado cree que fue dado de alta del hospital antes de tiempo, puede presentar una queja ante la QIO además de una queja presentada bajo el proceso de quejas de HealthNet. Health Net trabajará con la QIO para resolver toda queja presentada ante ella.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. El afiliado que presenta una queja sobre la calidad de la atención ante una QIO no tiene un plazo específico para hacerlo. Encontrará la información de contacto específica en la sección Presentar una apelación o queja .


Última actualización de la información: 11/07/2018
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