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Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que está tomando no está en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) o tiene alguna restricción, esto es lo que puede hacer:

  • Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los afiliados en determinadas circunstancias pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a su médico o recetador tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
  • Puede cambiarse a otro medicamento.
  • Puede solicitar una excepción y solicitar que cubramos el medicamento o eliminemos la restricción.

Para calificar para un suministro temporal, debe cumplir con los DOS requisitos a continuación:

1.     El medicamento que usted toma:

  • ya no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
  • nunca estuvo en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
  • ahora está limitado de alguna manera

(El Capítulo 5 del Manual del afiliado tiene más información).

Y

2.     Una de estas situaciones aplica a su caso:

Para los medicamentos de Medicare Parte D:

Estuvo afiliado al plan el año pasado.

  • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario.
  • Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo.
  • Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debe surtir la receta en una farmacia de la red.
  • Las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades más pequeñas para evitar el malgasto.

Es un nuevo afiliado al plan.

  • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan.
  • Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo.
  • Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista, o 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debe surtir la receta en una farmacia de la red.
  • Las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades más pequeñas para evitar el malgasto.

Ha estado afiliado al plan por más de 90 días, vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.

  • Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. Esto es en adición al suministro temporal indicado anteriormente.

A lo largo del año del plan es posible que tenga un cambio en su tratamiento (el lugar donde obtiene o toma su medicamento) debido al nivel de atención que requiere. Dichas transiciones pueden incluir, entre otros:

  • Afiliados a los que se les dio de alta de un hospital o centro de enfermería especializada para ir al hogar
  • Afiliados que son internados en centros de enfermería especializada que vienen del hogar
  • Afiliados que son transferidos de un centro de enfermería especializada a otro y reciben servicios de una farmacia diferente
  • Afiliados que finalizan su estancia en un centro de enfermería especializada de Medicare Parte A (en los que los pagos incluyen los cargos de farmacia) y que ahora necesitan usar el beneficio del plan de la Parte D
  • Afiliados que renuncian al estado de hospicio y regresan a la cobertura estándar de Medicare Parte A y B
  • Afiliados a los que se les dio de alta de los hospitales psiquiátricos para trastornos crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados
  • Para estos cambios en tratamientos, cubriremos un límite de 30 a 31 días de suministro temporal de un medicamento cubierto por la Parte D, cuando surta su receta en una farmacia. Si cambia el tratamiento varias veces dentro en un solo mes, es posible que la farmacia tenga que contactar al plan para continuar la cobertura. Si no solicita la cobertura continuada del plan, no califica para un surtido adicional de transición de la atención, a menos que sea una emergencia que pone en riesgo su vida.
  • Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, contacte a Servicios para Afiliados.

Para medicamentos de Medicaid:

Es un nuevo afiliado al plan.

  • Cubriremos un suministro de su medicamento de Medicaid para un máximo de 30 días calendario a partir de la fecha de inscripción, y no lo suspenderemos al cabo de los 90 días calendario sin notificarle con anticipación y cambiarlo a otro medicamento, de ser necesario.
  • Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, contacte a Servicios para Afiliados.

Para los afiliados elegibles con subsidio por bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), los costos compartidos para un suministro temporal nunca excederán los montos máximos de copago.

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir su suministro temporal, usted y su médico recibirán una carta indicando los próximos pasos a seguir. Hable con su médico para decidir qué hacer cuando se le acabe el suministro. Usted puede:

  • Cambiarse a otro medicamento. Contamos con medicamentos que podrían ser efectivos para usted. Puede contactar a Servicios para Afiliados para solicitar la Lista de medicamentos cubiertos. Enséñele la lista a su médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo para su condición.
  • Pedir una excepción. Usted o su proveedor pueden solicitar que hagamos una excepción, o pueden enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puede pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puede solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.