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Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Una determinación de cobertura es una decisión respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él, de haberla. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

  • un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario)
  • un medicamento que requiere aprobación previa
  • un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
  • una cantidad o dosis mayor de un medicamento

Usted, su representante o su médico puede presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su condición. Dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico, debemos tomar una decisión y responder. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. El aviso de rechazo incluirá información sobre cómo presentar una apelación.

En general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si un medicamento con costos compartidos inferiores o restricciones agregadas no trata su condición con la misma eficiencia. La información de contacto aparece a continuación. También puede comunicarse con Servicios para Afiliados.

Puede usar este formulario para presentar su solicitud:

Para enviar el Formulario de determinación de cobertura en línea, haga clic aquí.

Teléfono:
Afiliados: Contactar a Servicios para Afiliados
Médicos y otros recetadores: 1-800-867-6564
TTY: 711

Fax:
1-800-977-8226

Por correo:
Health Net
Attn: Prior Authorizations
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741

Decisiones estándar y rápidas

Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación continúa hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia durante el año del plan, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Una vez que tomemos una decisión, le enviaremos un aviso con una explicación de la decisión. El aviso incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Redeterminaciones

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una apelación (redeterminación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro aviso de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el Formulario de solicitud de redeterminación, pero no está obligado a hacerlo.

Puede enviar el formulario u otro tipo de solicitud escrita por correo postal o fax a:

Fax: 
1-877-713-6189

Correo postal:  
Health Net
Attn: Appeals and Grievances Department
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422

Otros formularios


Última actualización de la información: 11/07/2018
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