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Apelaciones de la Parte C

Apelaciones de la Parte C – ¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma en la que usted nos pide que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a su cobertura. Presentar una apelación significa intentar obtener la cobertura médica que desea.

Puede presentar su apelación o queja de las siguientes formas:


Llame a nuestro departamento de Atención al Cliente

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. 
En otros horarios, incluidos los sábados, domingos y días feriados nacionales, puede dejar un correo de voz.

Ubicación Número de teléfono
Health Net Cal MediConnect (MMP) - Los Ángeles: 1-855-464-3571 
TTY: 711
Health Net Cal MediConnect (MMP) - San Diego: 1-855-464-3572 
TTY: 711


Para presentar quejas ante la organización de mejoramiento de calidad (QIO)

Livanta 
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10 
Annapolis Junction, MD 20701

Método de contacto Número de teléfono o fax
Llamadas sin cargo: 1-877-588-1123
TTY: 1-855-887-6668
Apelaciones (fax): 1-855-694-2929
Otras revisiones (fax): 1-844-420-6672

 

Envío del formulario en línea 

Formulario de apelación médica (el uso del formulario en línea es opcional)

SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN (APELACIÓN) de la Parte C

Su solicitud de reconsideración (apelación) debe presentarse dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la decisión de rechazo inicial. Si su solicitud de reconsideración (apelación) se envía después de los 60 días calendario, debe enviar una explicación sobre por qué no pudo presentar la solicitud dentro de este período.

Health Net tomará su determinación reconsiderada con tanta urgencia como su salud lo requiera; para servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal, le daremos una decisión por escrito dentro de un plazo de 30 días calendario tras haber recibido su apelación. En el caso de servicios cubiertos de Medicare (incluidos servicios que cubren tanto Medicare como Medi-Cal), se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 60 días calendario tras haber recibido su apelación. Para servicios cubiertos de Medi-Cal, se ofrecerá una decisión sobre el pago de servicios y el pago de la reclamación dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación. Estos plazos serán inferiores si su estado de salud lo requiere. Si necesitamos más información para revisar su apelación por servicios que no ha recibido, es posible que le solicitemos más tiempo. Usted puede pedirnos más tiempo en caso de servicios que no ha recibido (una extensión) si necesita obtener más información para enviarnos. Le avisaremos si necesitamos más tiempo y le explicaremos por qué lo necesitamos.

Usted (el afiliado), su proveedor o su representante puede solicitar una apelación. Se requiere la documentación de representación para solicitudes de apelación que realice una persona que no sea el afiliado o el proveedor del afiliado. Se debe adjuntar documentación que demuestre autoridad para representar al afiliado ( Formulario de autorización de representación CMS-1696 [PDF] completado o un aviso escrito equivalente) si no se envió en el nivel de determinación de cobertura. Para obtener más información sobre el nombramiento de un representante, comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Cliente.

Formulario de apelación de medicamentos recetados

Aviso importante: Decisiones aceleradas

Si usted o su recetador cree que una espera de siete días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su vida, su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión acelerada (rápida). Automáticamente tomaremos una decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si usted no recibe el respaldo de su recetador para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una toma de decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Formulario de quejas

Utilice este formulario para expresar formalmente su insatisfacción con la atención o los servicios que ha recibido. Se enviará al Departamento de Apelaciones y Quejas para que lo revisen y le ofrezcan una respuesta.

Por correo postal o fax

Puede enviar su apelación o queja por correo postal a modo de carta o usando uno de nuestros formularios a continuación. Envíe por correo postal o fax a:

Prescription Drug Services and Medical Services:
Health Net Community Solutions, Inc.
Attn: Appeals & Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422
Fax: 1-877-713-6189

Formularios 


Última actualización de la información: 11/07/2018
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