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Representante autorizado

Un representante nombrado es una persona que puede actuar en su nombre para solicitar una excepción, apelación o queja. Esta persona puede ser un familiar, amigo, defensor, médico o cualquier persona en quien usted confíe para que lo represente. Si desea nombrar a alguien para que actúe en su nombre, tanto usted como esa persona deben firmar y fechar una declaración que brinde a la persona autorización legal para actuar como su representante nombrado. Tenga en cuenta que no se requiere que su médico u otro recetador envíe un Formulario de nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR) CMS-1696 firmado u otro aviso equivalente. Los médicos y otros recetadores pueden solicitar una redeterminación en nombre de usted en cualquier momento sin completar un Formulario de AOR.

Puede utilizar el Formulario de AOR o puede escribir su propia declaración.

Se debe incluir el formulario de AOR u otro aviso equivalente en toda solicitud oral o escrita de apelación o de queja. A menos que se anule, el nombramiento es considerado válido por un año a partir de la fecha en que tanto el afiliado como su representante firmaron el formulario. Igualmente, la representación es válida durante el curso de la apelación o queja. Para continuar la representación, se debe incluir una fotocopia del Formulario de nombramiento de un representante firmado en las solicitudes futuras de apelación o de queja que presente en nombre del afiliado. Sin embargo, la versión original o fotocopiada del formulario solo es válida por un año a partir de la fecha de firma del afiliado.

Puede usar el formulario o puede escribir su propia declaración (un aviso escrito equivalente), siempre y cuando contenga toda la información requerida. Además, Cal MediConnect también puede aceptar otros tipos de documentación legal.

La información requerida del “aviso escrito equivalente” debe:

  • incluir el nombre, la dirección y el número de teléfono del afiliado;
  • incluir el HICN [or Medicare Identifier (ID) Number] del afiliado;
  • incluir el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona nombrada;
  • incluir una declaración en la que el afiliado autorice al representante a actuar en su nombre en las reclamaciones en cuestión, y una declaración en la que el afiliado autorice la divulgación de su información de identificación personal al representante;
  • estar firmada y fechada por el afiliado que hace el nombramiento; y
  • estar firmada y fechada por la persona nombrada como representante, y estar acompañada por una declaración en la que la persona acepte el nombramiento.

Envíe su Formulario de AOR o aviso escrito equivalente a:

Appeals and Grievances Dept.
P.O. Box 10422
Van Nuys, CA 91410-0422


Última actualización de la información: 11/07/2018
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